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*Civilité :
M.
Mme
Mlle |
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Prénom : |
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*Date de naissance
(jj/mm/aaaa)
: |
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Adresse : |
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*Code postal : |
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Ville : |
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*Tel fixe ou portable : |
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* Email : |
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*Situation de famille :
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*Habituellement, combien de personnes habitent ce logement :
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Dont nombre d’enfants scolarisés :
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Le logement : |
Qualité de l'occupant * : |
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Adresse du logement : |
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*Code postal : |
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Ville : |
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*Type de logement : |
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*Nombre de jours approximatif d'inhabitation dans l'année : |
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*Nombre de pièces (hors couloirs, cuisines et salles de bain) : |
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* Nombre de pièces > à 30 m2 : |
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*Surface totale privative du logement (en m2) :
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*Disposez-vous d'un garage ? |
Oui
Non |
Si oui, surface : |
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*Disposez-vous d'un jardin privatif ? |
Oui
Non |
Si oui, surface : |
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*Disposez-vous d'une piscine privative ? |
Oui
Non |
Si oui, surface : |
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*Disposez-vous d'une loggia ou d'une véranda ? |
Oui
Non |
Si oui, surface : |
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*Disposez-vous d'une cave ? |
Oui
Non |
Si oui, surface : |
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Si votre logement se situe dans un immeuble collectif, nombre d'étage de l'immeuble :
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Situation de votre logement (étage n°) : |
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*Estimation de la valeur des biens mobiliers de votre logement (en €):
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*Dont en objets de valeur (bijoux, collections, etc) :
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*Exercez-vous une activité rémunérée à cette adresse :
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Oui
Non |
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Nombre de pièces et surface utilisée pour cette activité :
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*Formule d’assurance souhaitée :
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*Souhaitez-vous être couvert contre le vol : |
Oui
Non |
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| A quel moment souhaitez vous être contacté : |
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| Observations et demandes particulières : |
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