*Civilité : M. Mme Mlle SCI Société

Prénom :

Adresse :

*Code postal :

Ville :

Adresse :

*Code postal :

*Ville :

*Type de bien :

*Nombre de lots d’habitations composants votre bien :

*Superficie développée des locaux d’habitations (en m² ) :

*Nature des baux consentis :

*Type de location :

*Nombre de lots professionnels composants votre bien :

*Superficie développée des locaux professionnels (en m2) :

*Activités exercées dans ces locaux :

*Le bien est-il actuellement occupé :
(Pour les locations saisonnières indiquer : Totalement Vide )

*Votre bien est-il classé monument historique :

*Votre bien est-il construit par plus de 50% de matériaux durs et couvert par plus de 85% en matériaux durs :

*Votre bien est-il occupé, même partiellement, par des vagabonds ou squatteurs :

*Au cours des 36 derniers mois avez-vous été assuré pour un risque de même nature :

Compagnie d'assurance :

*Au cours des 24 derniers mois, combien avez-vous déclaré de sinistres :

*Responsabilité Civile, Protection Juridique, Recours :

*Incendie :

*Dégâts des eaux :

*Vol :

*Bris des glaces :