*Mode d'achat du véhicule :

*Valeur actuelle du véhicule (en €) :

*Usage du véhicule :

Pour les professionnels, transport de marchandises ou matériels : Oui Non

*Sexe : Homme Femme

*Nom :

Prénom :

*Date de naissance :
(jj/mm/aaaa)

*Tél fixe ou portable :

*E-mail :

*Date d'obtention du permis auto :

*Date d'obtention du permis moto :

*Conduite accompagnée :

*Conducteur principal d'un autre véhicule :

Profession :

*Votre Coefficient de Réduction Majoration actuelle auto (Bonus ou Malus)  :

*Votre Coefficient de Réduction Majoration actuelle moto (Bonus ou Malus) * :

Si bonus à 50%, indiquez la date d’obtention auto (jj/mm/aaaa) :

Si bonus à 50%, indiquez la date d’obtention moto (jj/mm/aaaa) :

*Au cours des 36 derniers mois avez-vous fait l’objet d’une suspension/annulation de permis :

*Au cours des 36 derniers mois avez-vous été résilié par un assureur pour un autre motif que non paiement des Primes :

*Au cours des 36 derniers mois avez-vous été résilié pour non paiement de prime :

*Au cours des 36 derniers mois avez-vous fait l’objet d’une condamnation pénale pour infraction au code de la route (alcoolémie, délit de fuite, etc… ) :

* Au cours des 36 derniers mois avez-vous déclaré un ou plusieurs sinistres corporels de responsabilité totale ou partielle  : 

Ancienneté d’assurance au cours des 48 derniers mois :

*Cylindrée inférieure ou égale à 125 cc (en nombre de mois) :

*Cylindrée comprise entre 125 cc et 400 cc (en nombre de mois) :

*Cylindrée supérieure à 400 cc (en nombre de mois) :

Compagnie d'assurance actuelle :

Au cours des 36 derniers mois, nombre de :

*Sinistres responsables (Dom, RC) :

*Sinistres Vol :

*Sinistres non responsables (Dom, RC) :

*Formule d'assurance souhaitée :