Assurance auto et camping-car Placement financement - Marseille 13 Bouches du Rhône PACA

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Le véhicule

*Marque (ex : Renault) :

*Modèle (ex Mégane):

*Energie :

*Puissance
(chevaux fiscaux) :

*Modèle
(ex : Authentique 1.6 16V)

Type mine (ex : BM1ROH):

*Date de 1ere mise en circulation :

*Date d’acquisition du véhicule :

Adresse :

*Code postal :

Ville :

*Mode de garage :

*Mode d'achat du véhicule :

*Valeur actuelle du véhicule (en €) :

*Usage du véhicule :

Pour les professionnels, transport de marchandises ou matériels : Oui Non

*Kilométrage annuel parcouru :

Conducteur principal

*Sexe : Homme Femme

*Nom :

Prénom :

*Date de naissance: (jj/mm/aaaa)

*Tél fixe ou mobile :

*E-mail :

*Date d'obtention du permis : (jj/mm/aaaa)

*Conduite accompagnée :

Oui Non

*Conducteur principal d'un autre véhicule :

Oui Non

Profession :

*Conduite Exclusive couple :

Oui Non

*Conduite occasionnelle des enfants de l’assuré :

Oui Non

*Votre coefficient de réduction majoration actuelle (bonus / malus) :

Si bonus à 50%, indiquez la date d’obtention (jj/mm/aaaa) :

*Au cours des 36 derniers mois avez-vous fait l’objet d’une suspension ou annulation de permis :

Oui Non

*Au cours des 36 derniers mois avez-vous été résilié par un assureur pour un autre motif que non paiement des Primes :

Oui Non

*Au cours des 36 derniers mois avez-vous été résilié pour non paiement de prime :

Oui Non

*Au cours des 36 derniers mois avez-vous fait l’objet d’une condamnation pénale pour infraction au code de la route (alcoolémie, délit de fuite, etc… ) :

Oui Non

*Au cours des 36 derniers mois avez-vous déclaré un sinistre corporel responsable :

Oui Non

Antécédents d'assurance :

*Ancienneté d’assurance au cours des 60 derniers mois :

Compagnie d'assurance actuelle :

Au cours des 36 derniers mois, nombre de :

*Sinistres responsables (Dom, RC) :
*Sinistres Vol :
*Sinistres non responsables (Dom, RC) :

*Formule d'assurance souhaitée :
*A quel moment souhaitez vous être contacté :

Vos observations et demandes particulières :

* Champs obligatoires

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